Beschneidung: Vorteile bedeutsamer als Risiken?

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Der Strafrechtler Reinhard Merkel, vom Deutschen Ethikrat als Experte zur Plenarsitzung zum Thema “Religiöse Beschneidung” am 23. August 2012 eingeladen, betont in seinem Vortrag die aus Einzelfällen bekannten “katastrophalen Konsequenzen” der Beschneidung von Jungen im Säuglingsalter und zitiert eine Studie des Departments of Pediatrics der Stanford University aus dem Jahr 2009. Die Liste der dort genannten Folgerisiken reicht bis zum Gewebstod des Penis, der Amputation der Eichel und dem Tod. Weiterhin nennt Merkel als Beleg für die Risiken den von kurdischen Medien berichteten Fall von zwei Jungen aus dem Irak, die im Alter von eineinhalb bzw. zweieinhalb Jahren in einer Klinik in Khanegie/Irak beschnitten wurden und  denen in Folge einer anschließenden Entzündung der Penis amputiert wurde (mit Foto).  Weiterhin zitiert Merkel eine Studie, nach welcher in den Vereinigten Staaten jährlich 117 Neugeborene an den Folgen einer Beschneidung sterben.

http://www.flickr.com/photos/tomsly/

In krassem Gegensatz zu der von Merkel berichteten Sachlage steht das am 27. August veröffentliche Policy Statement der Amerikanischen Vereinigung der Kinderärzte. Hier wird, im Gegenteil, die Beschneidung als medizinisch sinnvolle Maßnahme ausdrücklich empfohlen – was kaum mit den von Merkel aufgeführten Folgerisiken vereinbar scheint:

Evaluation of current evidence indicates that
the health benefits of newborn male circumcision outweigh the risks
and that the procedure’s benefits justify access to this procedure for
families who choose it.

Wie ist es möglich, dass die Beurteilungen der Sachlage derart auseinandergehen? Auf welche Art von Evidenz stützt sich die Politikempfehlung der amerikanischen Kinderärzte? Was hat dazu geführt, dass eine frühere Empfehlung aus dem Jahr 1999 revidiert wurde, in der sich die Vereinigung gegen die routinehafte Beschneidung aussprach?

Faktencheck ermittelt.

Dieser Beitrag ist ein Testballon für unsere in Kürze startende Serie Faktencheck.  Das Projekt wird gefördert durch die Robert Bosch Stiftung.

Kommentare im Forum (unten) werden sukzessive in die Argumentkarte übertragen.

Recherche: Ralf Grötker

11:30 Uhr Die von Merkel zitierte Studie entbehrt jeglicher Standards wissenschaftlicher Glaubwürdigkeit! Wie kann man so etwas im Rahmen einer Expertise für den Ethikrat, die doch landesweit Beachtung findet, präsentieren? Zum einen ist die Studie in keiner medizinischen Fachzeitschrift erschienen, sondern in einem kulturwissenschaftlichen Journal.  Dass eine dem Thema entsprechende fachgerechte Begutachtung stattgefunden hat, ist somit nicht anzunehmen. Gravierender jedoch ist die Kritik im Detail – nachzulesen im Blog Circumcision News. Details aus der Diskussion im Blog sind in der Argumentkarte rekonstruiert.

14:25 Uhr Ungleich mehr Vertrauen erweckt das Policy Statement der Amerikanischen Kinderärztevereinigung: dieses stützt sich auf die systematische Analyse von klinischen Studien zum Thema. Nach diesen scheint ein sehr leichter Vorteil der Beschneidung evident zu sein: nicht groß genug, um die Maßnahme rundweg zu empfehlen, aber doch deutlich genug, um Eltern gegenüber, die aus anderen Gründen die Beschneidung wünschen, grünes Licht zu geben. Seltsamer Seiltanz.

16:40 Uhr Merkwürdig scheint, dass die Möglichkeit schwerer Komplikationen (Amputation des Penis; Tod des Kindes) in der Abwägung der Kinderärzte überhaupt keine Rolle spielt. Wird hier gerade der Aspekt unterschlagen, der den Anlass für die aktuelle Beschneidungs-Debatte in Deutschland gegeben hat? Andererseits ist das Vorgehen durchaus rechtfertigbar: Statistisch nicht signifikante, das heißt, unter der Schwelle des Messbaren bleibende Risiken können einer Kosten-/Nutzen-Abwägung nicht berücksichtigt werden.

31.08.2012

09:45 Uhr Brian Erps Kommentar auf Practical Ethics gelesen. Die Schwachstellen im amerikanischen Report, auf die er hinweist, hätte man mit etwas Nachdenken auch selbst bemerken können:

  • Nirgendwo im Bericht wird erwähnt, dass der in Frage stehende medizinische Nutzen (die Prävention von Geschlechtskrankheiten und HIV) besser durch Kondome bewirkt werden kann. (Kondome werden nicht einmal erwähnt!)
  • Die Studie beruft sich an zentraler Stelle auf Untersuchungen, die in Afrika durchgeführt wurden – unter Bedingungen, die eine Übertragbarkeit der Ergebnisse auf US-amerikanische Verhältnisse verbieten
    (Okay: dazu hätte man sich die Studien im einzelnen anschauen müssen – oder, wie Erp, einfach die Kritik in der New York Times lesen müssen.)
  • Viele andere Berufsvereinigungen kommen auf Grundlage exakt der gleichen Evidenzen zu dem Schluss, dass die medizinischen Vorteile der Beschneidung Risiken und Nachteil nicht wettmachen

16:20 Uhr Die Google-Blog-Suche nach „Beschneidung“ führt zu einem aktuellen und viel diskutiertem Beitrag in Scienceblogs. Hier kommen kommen die Kritiker der Kritiker zu Wort – und ein Literaturreview aus dem Jahr 2012 (Morris et al.) , – nach Ansicht von Blog-Autor Ludwig Klamm

mit Abstand der aktuellste, vollständigste und umfassendste [Review] zur prophylaktischen Beschneidung von Jungen.

Dessen Fazit, so Klamm:

„Greift man sich die relevantesten Vorteile der Beschneidung heraus, so vermeiden

  • 4 Beschneidungen einen Fall von Harnwegsinfektion
  • 10 Beschneidungen einen Fall von Candidiasis
  • 6 Beschneidungen einen Fall von Prostatakrebs
  • 10 Beschneidungen einen Fall von Balanitis
  • 10 Beschneidungen einen Fall von Phimose
  • 2 Beschneidungen einen Fall von hoch-risiko HPV
  • 5 Beschneidungen einen Fall von Genitalherpes

während die Risiken nahezu vernachlässigbar sind.“

Hm. Wem soll man jetzt glauben?

Nachtrag: Die Aufistung liest sich weniger dramatisch, wenn man die Fachausdrücke gegen die Umgangssprachlichen Begriffe ersetzt. Genitalherpesviren: manche sagen, dass 90 % der Deutschen davon befallen sind. Phimose: Vorhautverengung: lässt sich mit Beschneidung behandeln (braucht man also keine Prävention. Balanitis: Eichelentzündung. Candidiasis: Pilzinfektion.

Davon abgesehen: Was soll es heißen, dass 6 Beschneidungen einen Fall von Prostatakrebs verhindern? Liest sich ja so, als wenn eine 6-köpfigen Testgruppen keine Behandlung erhält, in dieser Gruppe 1 Fall von Prostatakrebs weniger auftritt als in einer nicht behandelten Referenzgruppe: was eine signifikante Auswirkung wäre. Tatsächlich aber beträgt das Risiko, im Lebenzeitraum an Prostatakrebs zu erkranken, jedoch nur 12,3 Prozent – woraus folgt, dass von 6 Männern, ob beschnitten oder nicht, ohnehin nur 0,74 an Prostakrebs erkranken… selbst wenn 1 von sechs Unbeschnittenen erkranken würde: dass die Beschneidung dazu führt, dass sie die Erkrankungszahl von 1 auf 0 reduziert, scheint kaum glaubhaft. Von daher ist die Form der statistischen Darstellung, welche dieser „umfassendste Review“ verwendet, etwas fragwürdig.

Und: Kommt es überhaut darauf an, den Streit bezüglich des medizinischen Nutzens der Beschneidung zu schlichten? Wenn der Nutzen der Beschneidung relativ gering ist, falls er überhaupt besteht (worüber ja Einigkeit zu herrschen scheint)  – welche Rolle spielt dann der Nachweis eines medizinischen Nutzens für die Gesamtdebatte?

17:30 Uhr Zum einen kann man sich fragen, ob eine Kosten-/Nutzen-Aufrechnung überhaupt die richtige Herangehensweise ist, um die Legitimität eines medizinisch ja in keiner Weise notwendigen Eingriffes zu begründen. Das Argument der Kritiker ist ja: Beschneidung stellt eine Körperverletzung dar! Aber woran entscheidt sich, ob etwas eine Körperverletzung ist oder nicht? Das Ausmaß von Schmerzen? Der Verlust von körperlichen Funktionen? Ein so und so hohes Risiko, dass es zu unerwünschten Folgen kommt? Diese Fragen verweisen wieder auf die medizinische Debatte.

18:30 Uhr Vielleicht kommt man um die schwierige Frage, was eine Körperverletzung ist, doch herum. Ärztliches Handeln – und um dieses geht es ja hier! – sollte schließlich unter dem Grundprinzip stehen, niemandem zu schaden, wie Maximilian von Stehr ja auch noch einmal in seinem Beitrag im Spiegel darlegt. Und hier gilt, Risiko hin oder her:

Der Schaden bei einer medizinisch nicht nötigen Beschneidung liegt im irreversiblen Verlust von gesundem Körpergewebe.

„Schaden“ also, statt „Körperverletzung“! Das hängt die Latte deutlich tiefer .

Welche Funktionen dieses Stück „gesundes Körpergewebe“ hat und und was dessen Verlust bedeutet, ist wiederum eine Frage, die nach medizinischer Expertise verlangt – auch wenn hier wiederum die Meinungen in der Debatte auseinander gehen.

03. 09.2012  #Körperverletzung: Aufschlussreich die Suchmaschinen-Resultate zu „Beschneidung vorher nachher“. Auch: die Wikipedia-Seite zur „Zirkumzision„. Sowohl Erfahrungsberichte wie Ergebnisse von Studien zeichnen kein eindeutiges Bild, was die Verbesserung oder Verschlechterung sexueller Funktionen durch die Beschneidung betrifft.

05.09.2012 Fazit: Man kann es drehen und wenden, wie man will: ein Nutzen der Beschneidung, sofern er sich durch klinische Studien erweisen lässt, liegt entweder nicht vor, oder er ist so minimal, dass er eine Empfehlung für die Beschneidung nicht rechtfertigt. Relevanter sind deshalb Risiken und andere Nachteile. Auch hier liegen keine klaren Ergebnisse vor. Was körperliche und sexuellen Beeinträchtigungen betrifft, zeichnen vorliegende Studien offenbar ein sehr widersprüchliches Bild. Der Tatbestand der Körperverletzung lässt sich medizinisch nicht belegen. Schwere Komplikationen können zwar auftreten – allerdings geschieht dies so selten, dass dies statistische nicht darstellbar ist und deshalb im Rahmen einer Risikoabschätzung auch keine Rolle spielen kann. Die Möglichkeit schwerer Komplikatinen kann allerdings für einzelne Ärzte oder medizinische Institutionen ein legitimer Grund sein, die Durchführung von Beschneidungen zu verweigern.

Pragmatisch betrachtet, wird die medizinische Sachlage für die Entscheidung des Gesetzgebers keine große Rolle spielen  – allein schon deshalb, weil ein Verbot der Beschneidung nur zur Folge hätte, dass diese unter entweder illegal durchgeführt wird oder im Ausland – und dies unter Umständen, die dem Wohlergehen des betreffenden Jungen vermutlich nicht sonderlich dienlich sind.
Es stellt sich aber die Frage, wer die Beschneidung durchführen soll – insbesondere, ob die Ärzteschaft sich hier in der Pflicht sieht. Noch einmal: Einige Ärzte und sogar einige Kliniken (wie das Uni-Klinikum München) lehnen es ab, Jungen ohne medizinische Indikation zu beschneiden, weil die bloße Möglichkeit (wie immer unwahrscheinlich) von gravierenden Komplikationen sich nicht mit dem ärztlichen Ethos „Niemandem schaden!“ verträgt. Auch hier stellt sich wieder die Frage: Ist es nicht ein größeres Übel, wenn Eltern, weil der Arzt die Beschneidung ablehnt, die Operation irgendwo im Hinterhof  durchführen lassen? Und: Wie immer die zukünftigen Vorgaben aussehen werden, die der Gesetzgeber in Bezug auf die Beschneidung Minderjähriger erlassen wird: ist die Einhaltung dieser Vorgaben (z.B., was die notwendig Betäubung betrifft) nicht viel besser zu gewährleisten, wenn die Beschneidung in Institutionen wie Kliniken geschieht?

06.09.12

09:10 Ärzte führen auch kosmetische Operationen durch, die dem Prinzip „Niemandem schaden“ noch viel deutlicher widersprechen.  Führt es nicht zu weit,  hier speziell in  Bezug auf die Beschneidung ein Fass aufzumachen?

09:40 #Größeres Übel:  Wenn das Argument valide wäre, dann könnte man damit genauso gut begründen, dass ein Arzt in Deutschland eine Genitalverstümmelung bei einem Mädchen vornehmen soll – damit es nicht „im Hinterhof“ gemacht wird. (s. Kommentar unten)

 

 

 

Links und Literatur (auf separater Seite)

Namensnennung – Weitergabe unter gleichen Bedingungen

  • Ralf

    Gibt es verlässliche Evidenzen (Statistiken) für Todesfälle in Folge von Beschneidungen?

  • Bombe 20

    Das Argument „Wenn es hier verboten wird, dann wird es stattdessen im Ausland oder von medizinischen Laien auf dem Küchentisch gemacht“ sticht in doppelter Hinsicht nicht:
    Zum einen war es (zurecht!) auch kein Grund, alle Arten(!) der „Beschneidung“ von Mädchen nicht zu verbieten. Stattdessen ist man dort jetzt besonders wachsam und vereinzelt wurden auch schon Reiseverbote ausgesprochen, wenn die Befürchtung bestand, Eltern könnten ihre Tochter im Herkunftsland verstümmeln lassen. Warum sollte das bei Jungen nicht genauso möglich sein?
    Und zum anderen ist es in der Hinsicht längst zu spät: In der Sendung „Markus Lanz“ vom 12.7.2012 berichtete die jüdische Schauspielerin Adriana Altares fröhlich darüber, daß ihre Söhne auf ihrem Wohnzimmertisch von einem Mohel verstümmelt wurden, der im Hauptberuf Schlachter ist. („Der ist wenigstens in Übung, schneidet jeden Tag an Fleisch herum.“) Ein Vorgang, der meines Wissens den Straftatbestand der gefährlichen Körperverletzung (Offizialdelikt!) erfüllt.
    Bombe 20

    • Ralf

      Bei näherer Überlegung finde ich diesen Vergleich nicht überzeugend: Die Beschneidung von Jungen (A) ist ein anderer Fall als die Genitalverstümmelung bei Mädchen (B) – jedenfalls dann, wenn man davon ausgeht, dass Beschneidung nicht per se („Körperverletzung“) ein Übel ist, sondern nur wegen der damit verbundenen möglichen Komplikationen. Im Fall von (B) verursacht der durchführende Arzt auf jeden Fall ein Übel. Im Fall von (A) kann er sich sagen: „Mit etwas Glück treten keine Komplikationen auf und ich verursache kein Übel. Gleichzeitig bewirke ich, dass bestimmte Komplikationen (z.B. mangelhafte Betäubung oder Hygiene), die ansonsten mit Sicherheit auftreten würden, vermieden werden.“